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这样的病例在卒中后很常见,却经常被忽视!

2019-6-12 作者:赵红如   来源:医学界神经病学频道 我要评论1
Tags: 卒中  疼痛  

卒中是一种起病急,病死和病残率高的疾病。脑卒中的致残性不仅体现在对患者感觉运动功能的影响,也会导致慢性疼痛综合征。慢性疼痛综合征在脑卒中后很常见,约半数患者可出现疼痛,其中多达70%的患者会每天疼痛。

这些卒中后疼痛(PSP)患者的认知功能下降,生活质量下降,同时疲劳和抑郁也表现得很明显。所以卒中后的各种非运动并发症常与卒中后抑郁(PSD)共同发生,而PSD是卒中后自杀的预测因子。
 
因此临床医生要对PSP患者的诊疗更加全面和细致,但有研究显示,由于临床医生对PSP认识不足,患者得不到充分治疗,PSP的诊疗现状不容乐观。
 
对此,在第十二届中国医师协会神经内科医师大会上,苏州大学附属第一医院神经科主任医师、副教授赵红如对PSP的管理作出报告分享。
 
赵红如副教授以一则PSP患者的临床病例为开端,详细而贴切地讲述了及时对PSP患者采取合理诊疗的重要性。

病例

2018年3月15日:
 
患者,男,52岁,因“突发右侧肢体无力伴麻木2小时余”入院就诊。
 
患者上午8时许情绪激动后突发头胀痛,右侧肢体无力伴麻木,尚能行走,未予重视。两小时后感觉症状加重,由同事送来我院急诊。测血压180/105mmHg。头颅CT:左侧丘脑出血。随后收入病房。
 
既往史:有“高血压”史5年,未正规服药。
 
入院查体:血压180/100mmHg ;神志清楚,颅神经(-);颈软;右侧肢体肌力4级,肌张力正常;双侧腱反射(++);右侧病理征(+-),右侧偏身感觉减退。
 
辅助检查:头颅CT:左侧丘脑出血

诊断:1、丘脑出血;2、高血压3级,极高危。
 
治疗经过:患者入院后给予绝对卧床、积极控制血压及营养神经等治疗,症状缓解。
 
2018年3月22日:

患者出院,留有右侧肢体麻木。
 
2018年4月23日:
 
患者前来复诊,诉右侧肢体麻木明显,伴右侧偏身疼痛,性质有时胀痛,有时针刺感,有时难以描述。视觉模拟评分(VAS )5—6分,夜间辗转反侧,严重影响睡眠质量。9条目患者健康问卷(PHQ—9)13分,广泛性焦虑障碍量表(GAD—7)13分。
 
复查头颅MRI :左侧丘脑软化灶。
 
诊断:1、丘脑出血恢复期;2、高血压3级,极高危;3、卒中后中枢痛;4、抑郁焦虑状态。
 
治疗经过:1、普瑞巴林 75 mg  bid×3d;150 mg bid。2、度洛西汀 60mg qd。
  
2018年5月8日:
 
患者自诉右侧肢体麻木缓解60%,睡眠明显改善,继续维持原方案。

规范治疗8周后,症状缓解80%;治疗2个月后缓慢减量;治疗3个月后停用。目前患者右侧肢体轻微麻木,有时隐痛,但不影响工作生活。

由此病例可以看出,针对PSP及时合理有效的治疗能使得患者预后变好、生活质量提高,达到一个身心更趋健康的状态。
 
PSP是多机制疾病,包括中枢和外周机制以及心理因素,目前很多治疗手段也是针对它的病理机制而实施(图1)。


图1 卒中后疼痛的心理性、中枢性、周围性及自主神经性因素,以及相关的针对性治疗策略。
CBT =认知行为疗法; OT =职业疗法; PT =物理疗法。

PSP的主要分类包括:卒中后肩痛、痛性痉挛、卒中后中枢痛(CPSP)、卒中后头痛、复杂的区域疼痛综合征(CRPS)五种类型。

▋  卒中后肩痛

肩痛是卒中后常见的疼痛综合征。疼痛发作通常在卒中后3周内。肌肉骨骼肩关节疼痛可分为两种主要类型:肩关节半脱位(下盂肱关节移位)和挛缩。据报道,偏瘫肩痛可见于16%-72%的卒中患者。
 
肩痛的发生可能为多因素,可能涉及盂肱关节半脱位、撞击、肩袖撕裂、二头肌腱炎和CRPS。

卒中后肩痛的最常见体征是肱二头肌肌腱压痛、冈上肌压痛和Neer征阳性。预防是治疗卒中后肩痛的关键。

常用治疗有:

药物治疗:镇痛药和非甾体类抗炎药。
肌张力高导致疼痛,可考虑抗痉挛药。
经皮神经肌肉电刺激(TENS)、功能性电刺激(FES)可改善疼痛、运动范围和手臂功能。
注射肉毒杆菌毒素与肩痛的改善有关。
相关手术治疗。

▋ 卒中后中枢痛(CPSP)

CPSP是卒中后常见的疼痛综合征,占1/3以上的卒中后疼痛。常在卒中后3至6个月内出现,也可能在1个月内出现。症状呈渐进性,常伴感觉障碍的恢复而出现。该类型疼痛常较严重,无疼痛期不超过几小时。

CPSP的临床表现:

自发性疼痛(持续性、间断性)
诱发疼痛(痛觉共鸣、痛觉超敏)
感觉异常和感觉迟钝
常发生于卒中后1-6个月且病程长
不同病人之间表现差异大
疼痛评分主要为3-6分,分布范围可大可小
 
与CPSP相关的梗死部位:

1. 丘脑病变
2. 延髓外侧综合征
3. 大脑半球病变
4. 累及顶叶的皮质卒中
5. 影响右半球的丘脑和非丘脑卒中

CPSP治疗存在困难,但目前研究显示一些药物有效,包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗癫痫药(包括拉莫三嗪、加巴喷丁和普瑞巴林)。静脉注射利多卡因和氯胺酮也可用于缓解症状。但目前尚无预防性药物可使用。

▋ 卒中后头痛

据估计,约10%的卒中后患者会出现慢性头痛。卒中发作时的头痛可预示卒中后6个月的头痛。既往血管性头痛史的患者更容易在卒中时或卒中后出现头痛。一般来说,卒中后头痛的特征是紧张性头痛,不会因运动而恶化。
 
脑卒中后头痛的病理生理学尚不清楚,目前认为主要的潜在机制是三叉神经血管系统受刺激。致病因素包括脑损伤、血管损伤或改变,随后的炎症或疼痛途径的破坏和/或神经再支配,甚至药物治疗(如,双嘧达莫通常与头痛有关)。

▋ 复杂的区域疼痛综合征(CRPS)

CRPS包括疼痛、水肿、血管舒缩改变和肢体骨质疏松症,也称为反射性交感神经营养不良、灼痛或祖德克氏萎缩(Sudeck's atrophy),或者肩手综合征。卒中后CRPS发生率估计在2%-49%之间。
 
该综合征有两种类型:

I型:不局限于单一的外周神经分布区;
II型:常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。
大多数卒中患者被归类为I型CRPS。

盂肱关节的生物力学受损与卒中后CRPS的发生有关。据推测,受累肩部的创伤与CRPS的发生有关。交感神经系统的活动过度和周围神经系统的病变可能是其发病机制。
 
目前对于卒中后CRPS没有明确的治疗方法。治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动以及恢复功能。

针对交感神经介导的作用:星状神经节阻滞
针对疼痛的药物治疗:美金刚、加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平和SNRIs、双磷酸盐
针对抑郁和焦虑的治疗:SSRIs、SNRIs、坦度螺酮等

小结

赵红如主任医师表示:疼痛是卒中患者的常见现象。尽管卒中后疼痛的鉴定往往具有挑战性,但仔细询问、使用评定量表和体格检查可以改善PSP的识别和有效治疗,从而改善患者的舒适度、情绪和生活质量。



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